پوستر آموزشی واحد پیگیری و آموزش بیمار: اسکریپت و چکلیست پیگیری تلفنی پس از ترخیص بیمار مبتلا به اختلالات روانپزشکی
پادکست آموزش همگانی واحد پیگیری و آموزش بیمار: اسکریپت و چکلیست پیگیری تلفنی پس از ترخیص بیمار مبتلا به اختلالات روانپزشکی
فیلم آموزش همگانی واحد پیگیری و آموزش بیمار: اسکریپت و چکلیست پیگیری تلفنی پس از ترخیص بیمار مبتلا به اختلالات روانپزشکی
کتابچه دیجیتال واحد پیگیری و آموزش بیمار: اسکریپت و چکلیست پیگیری تلفنی پس از ترخیص بیمار مبتلا به اختلالات روانپزشکی
خلاصه
اسکریپت و چکلیست پیگیری تلفنی پس از ترخیص روانپزشکی
این متن، راهنمای جامع و اسکریپت استاندارد برای واحد پیگیری و آموزش بیمارستانها، جهت پیگیری تلفنی پس از ترخیص بیماران مبتلا به اختلالات روانپزشکی است. هدف اصلی این تماسها، اطمینان از حال عمومی بیمار، مصرف منظم داروها، و شناسایی سریع علائم هشدار است تا از عود بیماری یا قطع خودسرانه درمان جلوگیری شود. این سند شامل چکلیستی دقیق از سؤالات مرتبط با خواب، اشتها، خلق، و سوءمصرف مواد است و وضعیت بیمار را در سه ناحیه سبز، زرد و قرمز دستهبندی میکند تا اقدام ضروری (معمول، هفتگی یا اورژانسی) مشخص گردد. همچنین، در این متن اقدامات فوری مورد نیاز در صورت بروز علائم خطر جدی مانند افکار خودکشی یا پرخاشگری شدید، به وضوح آموزش داده شده است.
پس از ترخیص، ممکن است از «واحد پیگیری و آموزش بیمار» با شما تماس تلفنی گرفته شود تا مطمئن شویم حال عمومی شما بهتر شده، داروها درست مصرف میشود و علائم هشدار بهموقع شناسایی میگردد.
در این تماس معمولاً درباره خواب و اشتها، اضطراب یا غمگینی، بیقراری یا پرخاشگری، مصرف داروها، عوارض دارویی، مصرف مواد یا الکل و همچنین علائم خطر سؤال میشود.
اگر علائم خطر مثل افکار یا اقدام به خودکشی/آسیب به دیگران، بیقراری بسیار شدید، گیجی شدید یا کاهش هوشیاری، توهم یا هذیان شدید، مسمومیت با دارو/مواد یا تجاوز جنسی رخ دهد، ارجاع فوری/اورژانسی لازم است.
این تماسها کمک میکند درمان شما منظمتر ادامه پیدا کند، از قطع خودسرانه دارو جلوگیری شود و در صورت نیاز، سریعتر به پزشک یا اورژانس مراجعه کنید.
اگر در هر زمان سؤال یا نگرانی داشتید، بهتر است با تیم درمان یا واحد پیگیری تماس بگیرید و منتظر تماس بعدی نمانید.
این متن آموزشی بر اساس دستورالعمل واحد آموزش و پیگیری بیمار – نسخه سوم وزارت بهداشت ایران و همسو با منابع معتبر جهانی تهیه شده است.
اسکریپت مکالمه استاندارد برای پرستار/کارشناس واحد آموزش و پیگیری بیمار (پس از ترخیص)
«بیمار گرامی ممکن است پس از ترخیص از بیمارستان با شما تماس تلفنی گرفته شود و گفتگویی مثل گفتگوی زیر با شما انجام دهند:»
0) شروع تماس و احراز هویت
پرستار/کارشناس: سلام وقتتون بخیر. من ………… هستم از واحد پیگیری و آموزش بیمارِ بیمارستان ………… تماس میگیرم.
برای اطمینان از اینکه با خودِ بیمار صحبت میکنم، لطفاً نام و نام خانوادگی و (در صورت امکان) تاریخ تولد/کد ملی را میفرمایید؟
اگر همراه پاسخ میدهد: آیا شما همراه/مراقب آقای/خانم ……… هستید و ایشان کنار شما هستند؟ اگر امکان دارد چند دقیقه با خودِ بیمار صحبت کنیم؛ اگر ممکن نیست، پاسخها با اطلاع بیمار داده شود.
1) هدف تماس و زمان
پرستار/کارشناس: هدف تماس اینه که حال عمومی شما رو بعد از ترخیص بررسی کنیم، مصرف داروها رو مرور کنیم و اگر علامت هشدار یا مشکلی هست، سریعتر اقدام کنیم. این تماس حدود چند دقیقه طول میکشه.
2) سؤال باز وضعیت عمومی
پرستار/کارشناس: از زمان ترخیص تا الان حالتون چطوره؟ بهتر شدین یا تغییری داشته؟
یادداشت برای ثبت: …………………………………………………………………
3) مرور کوتاه تشخیص و هدف درمان (خیلی ساده)
پرستار/کارشناس: طبق پرونده/دستور درمان، شما به علت مشکل سلامت روان تحت درمان هستید. هدف درمان اینه که حال روحی و فکر شما پایدارتر بشه، خواب و عملکرد روزانه بهتر بشه و علائم هشدار زود تشخیص داده بشه.
4) بررسی علائم فعلی (اختصاصی همان بیماری)
- خواب شما چطوره؟ بیخوابی یا بههمریختگی خواب دارید؟
- اشتها و خوردن چطور است؟ کاهش/افزایش واضح داشته؟
- اضطراب/دلشوره، حملات پانیک (ترس ناگهانی شدید) دارید؟
- غمگینی طولانی، ناامیدی، بیانرژی بودن یا افت عملکرد دارید؟
- بیقراری، تحریکپذیری یا پرخاشگری داشتهاید؟
- وسواس (فکر/عمل تکراری که کنترلش سخت است) شدیدتر شده؟
- توهم (شنیدن/دیدن چیزهایی که دیگران ندارند) یا هذیان (باورهای نادرستِ محکم مثل بدگمانی شدید) دارید یا بدتر شده؟
- مصرف الکل/مواد/داروهای محرک یا مسکن بهصورت خودسرانه داشتهاید؟
- درد یا مشکل حرکتی دارید؟ اگر دارید شدت درد چقدر است؟
5) مرور داروها (نقش/نحوه مصرف/هشدار/فراموشی)
پرستار/کارشناس: لطفاً نام داروهایی که الان مصرف میکنید را بفرمایید و بگویید هر کدام را چه ساعتی مصرف میکنید.
- آیا هیچ نوبت دارو را جا انداختهاید؟ اگر بله، چند نوبت و چرا؟
- آیا عارضهای مثل خوابآلودگی شدید، گیجی شدید، بیقراری غیرقابلتحمل، لرزش شدید، تپش قلب شدید یا غش داشتهاید؟
- یادآوری آموزشی: دارو را خودسرانه قطع نکنید یا دوز را تغییر ندهید. در صورت عارضه، با تیم درمان/واحد پیگیری تماس بگیرید. اگر علائم شدید و خطرناک دارید، اورژانس.
راهنمای فراموشی دارو (ساده): اگر یک نوبت را فراموش کردید، اگر نزدیک نوبت بعدی نیست همان موقع مصرف کنید؛ اگر نزدیک نوبت بعدی است، از نوبت فراموششده بگذرید و ادامه دهید. دوز را دو برابر نکنید.
6) آموزش علائم خطر (Red Flags) + اقدام
پرستار/کارشناس: چند علامت هست که اگر رخ داد، باید سریع اقدام کنید:
- فکر یا قصد آسیب به خود یا دیگران، یا هر نوع اقدام
- پرخاشگری شدید یا خطر آسیب به خود/دیگران
- بیقراری بسیار شدید و کنترلناپذیر
- گیجی شدید، کاهش سطح هوشیاری، یا ندانستن زمان/مکان
- توهم یا هذیان شدید
- مسمومیت با دارو/مواد یا مصرف خیلی زیاد
- تجاوز جنسی یا خطر فوری در محیط
پرستار/کارشناس: اگر هر کدام از اینها هست، منتظر تماس بعدی نمانید و سریع اقدام کنید.
اگر الان این علائم را دارید چه کنید؟
- اگر فکر/قصد خودکشی یا آسیب به دیگران دارید، تنها نمانید.
- همین الان به خانواده/مراقب بگویید کنار شما بماند و محیط را امن کند.
- هر وسیله خطرناک (چاقو، داروهای اضافه، طناب و…) را از دسترس دور کنید.
- اگر بیقراری شدید، پرخاشگری شدید، گیجی شدید یا توهم/هذیان شدید دارید، فوراً به اورژانس مراجعه کنید یا با اورژانس ۱۱۵ تماس بگیرید.
- تا رسیدن کمک، دارو/مواد جدید را خودسرانه مصرف نکنید و داروهای فعلی را خودسرانه قطع نکنید.
- اگر علائم خفیفتر است ولی نگرانکننده است، امروز با پزشک/واحد پیگیری تماس بگیرید و وقت فوری بگیرید.
7) خودمراقبتی در منزل
- مصرف داروها را منظم کنید (جعبه دارو/یادآور).
- خواب را منظم نگه دارید (شببیداری و بههمریختگی خواب ممنوع).
- از مصرف الکل/مواد/داروهای خودسرانه پرهیز کنید.
- هر روز حداقل یک تماس/گفتوگو با خانواده/حامی داشته باشید.
- علائم را کوتاه ثبت کنید: خواب، خلق، اضطراب، مصرف دارو، علائم هشدار.
8) تغذیه و سبک زندگی (اگر مرتبط)
- سه وعده سبک و منظم + میانوعده سالم (در صورت نداشتن محدودیت پزشکی).
- آب کافی؛ کاهش کافئین/نوشیدنی انرژیزا بهخصوص اگر بیخوابی دارید.
- فعالیت سبک مثل پیادهروی کوتاه، متناسب با توان شما.
- از موقعیتهای محرک (بحثهای تنشزا، محیطهای پرتنش، شببیداری) دوری کنید.
9) اطمینان از یادگیری (Teach-back: ۳ سؤال)
- لطفاً بگویید اگر یک نوبت دارو را فراموش کردید چه میکنید؟
- سه علامت خطر که اگر رخ داد باید سریع اقدام کنید را نام ببرید.
- یک کار مهم برای منظم کردن خواب و روزمرهتان که از امروز انجام میدهید چیست؟
10) برنامه پیگیری
بر اساس «سطحبندی وزارت بهداشت» پیگیری میتواند ماهانه/هفتگی/روزانه (یا بستری) باشد. اگر علائم هشدار دارید، پیگیری زودتر و مراجعه سریع لازم است.
11) پایان تماس
پرستار/کارشناس: ممنون از وقتی که گذاشتید. اگر علائم جدید یا نگرانی داشتید، منتظر تماس بعدی نمانید و با تیم درمان/واحد پیگیری تماس بگیرید. روز خوبی داشته باشید.
نسخهٔ خیلی کوتاه برای آموزش کنار تخت (۱ دقیقهای)
پس از ترخیص ممکن است با شما تماس بگیریم تا حال عمومی، خواب، خلق، مصرف داروها و علائم خطر را بررسی کنیم. داروها را خودسرانه قطع نکنید. اگر فکر آسیب به خود/دیگران، بیقراری بسیار شدید، گیجی شدید، توهم/هذیان شدید یا مسمومیت با دارو/مواد دارید، فوراً به اورژانس مراجعه کنید یا با ۱۱۵ تماس بگیرید.
چکلیست دقیق پیگیری تلفنی پس از ترخیص بیمار مبتلا به اختلالات روانپزشکی
«بیمار گرامی ممکن است پس از ترخیص از بیمارستان با شما تماس تلفنی گرفته شود تا بر اساس چک لیست زیر شما را برررسی کنند:»
مشخصات تماس
- ☐ تاریخ تماس: …… / …… / ……
- ☐ ساعت شروع مکالمه: …………
- ☐ ساعت پایان مکالمه: …………
- ☐ نام پرستار/کارشناس پیگیری: …………
- ☐ نام بیمار: …………
- ☐ شماره تماس بیمار/همراه: …………
- ☐ نتیجه تماس: ☐ موفق ☐ ناموفق
- ☐ علت عدم پاسخ (در صورت ناموفق): …………
- ☐ امضا: …………
شروع تماس و احراز هویت
- ☐ معرفی واحد پیگیری و آموزش بیمار
- ☐ احراز هویت بیمار (نام و نام خانوادگی/تاریخ تولد/کد ملی)
- ☐ اگر همراه پاسخ داد: ☐ بیمار کنار تلفن است ☐ پاسخها با اطلاع بیمار داده میشود
- ☐ ثبت نام و نسبت همراه/مراقب: …………
سؤال باز وضعیت عمومی
- ☐ «از زمان ترخیص حال عمومیتون چطوره؟ بهتر شدین یا تغییری داشتین؟»
- ☐ یادداشت: …………………………………………………………………
علائم اختصاصی بیماری
- ☐ خواب: ☐ خوب ☐ بیخوابی/بههمریختگی ☐ خواب خیلی زیاد
- ☐ خوردن/اشتها: ☐ طبیعی ☐ کماشتهایی ☐ پرخوری/افزایش اشتها
- ☐ اضطراب/دلشوره: ☐ ندارد ☐ دارد (شدت: ………)
- ☐ حمله پانیک (ترس ناگهانی شدید): ☐ ندارد ☐ دارد (چند بار: ………)
- ☐ خلق پایین/افسردگی/ناامیدی: ☐ ندارد ☐ دارد (شدت: ………)
- ☐ بیقراری/تحریکپذیری/پرخاشگری: ☐ ندارد ☐ دارد (شدت: ………)
- ☐ وسواس شدید: ☐ ندارد ☐ دارد
- ☐ توهم: ☐ ندارد ☐ دارد
- ☐ هذیان/بدگمانی شدید: ☐ ندارد ☐ دارد
- ☐ سوءمصرف مواد/الکل/داروهای خودسرانه: ☐ ندارد ☐ دارد (نوع: ………)
- ☐ درد: ☐ ندارد ☐ دارد (مقیاس 0 تا 10: ………)
- ☐ مشکل حرکتی: ☐ ندارد ☐ دارد وسیله کمکی: ☐ عصا ☐ واکر ☐ ویلچر
- ☐ بیماری همراه (در صورت وجود): ☐ دیابت ☐ فشارخون ☐ قلبی ☐ ریوی ☐ کلیوی ☐ سایر: ………
علائم هشدار و تصمیم اقدام (سبز/زرد/قرمز)
ناحیه سبز
- ☐ همکاری خوب
- ☐ ارتباط خوب
- ☐ پذیرش درمان
- ☐ عدم وجود آسیب به خود یا دیگران
- ☐ عدم وجود اختلال رفتاری یا بیقراری
- ☐ عدم وجود توهم یا هذیان
پیگیری معمولاً: ماهیانه
اقدام پیشنهادی: آموزش بیمار و خانواده متناسب با نیاز، یادآوری علائم هشدار، و ادامه مصرف منظم دارو طبق دستور پزشک.
ناحیه زرد
وجود یک تا دو مورد از موارد زیر:
- ☐ بیقراری
- ☐ خلق بالا و تحریکپذیری
- ☐ افسردگی یا افت عملکرد
- ☐ وسواس شدید
- ☐ سوءمصرف مواد
- ☐ توهم
- ☐ هذیان
- ☐ رفتار عجیب
- ☐ عوارض دارویی
- ☐ خطر آسیب به خود یا دیگران
- ☐ عدم مصرف داروها
- ☐ اختلالات خواب و خوردن
- ☐ درد
پیگیری معمولاً: هفتگی
اقدام پیشنهادی: تأکید به بیمار/مراقب برای تماس با پزشک معالج و گزارش وضعیت؛ در صورت نیاز اخذ دستورات تلفنی؛ اگر عدم دسترسی به پزشک یا عدم پاسخگویی وجود داشت، توصیه مراجعه به اورژانس.
ناحیه قرمز
وجود یکی از موارد زیر:
- ☐ کاهش سطح هوشیاری
- ☐ بیقراری بسیار شدید
- ☐ گیجی شدید
- ☐ اختلال جهتیابی (عدم آگاهی به زمان و مکان)
- ☐ اقدام به فرار
- ☐ افکار خودکشی یا دگرکشی
- ☐ اقدام به خودکشی یا دگرکشی
- ☐ پرخاشگری شدید
- ☐ توهم یا هذیان شدید
- ☐ کاتاتونیا
- ☐ مسمومیت با مواد/دارو یا مصرف خیلی زیاد
- ☐ تجاوز جنسی
پیگیری معمولاً: روزانه و/یا بستری طبق نظر تیم درمان
اقدام پیشنهادی: آموزش اقدامات حمایتی جهت تثبیت وضعیت، تماس با اورژانس و هماهنگی برای انتقال بیمار به بیمارستان/اورژانس.
داروها و پایبندی
- ☐ بیمار داروهای مصرفی خود را نام میبرد (نام داروها: …………)
- ☐ زمان و میزان مصرف داروها را درست بیان میکند
- ☐ مصرف دارو طبق دستور: ☐ منظم ☐ نامنظم (علت: …………)
- ☐ قطع خودسرانه دارو: ☐ ندارد ☐ دارد (توضیح: …………)
- ☐ عوارض دارویی مهم: ☐ ندارد ☐ دارد (نوع: …………)
- ☐ در صورت بروز عوارض دارویی میداند نباید دارو را خودسرانه قطع کند و باید با واحد پیگیری/پزشک تماس بگیرد
- ☐ در صورت نیاز به آزمایشهای دورهای (مثل CBC/سطح خونی دارو) آگاهی دارد
آموزش کوتاه در تماس (Teach-back)
- ☐ بیمار ۳ علامت هشدار را نام میبرد
- ☐ بیمار میگوید در صورت علامت قرمز چه اقدامی میکند
- ☐ بیمار میگوید اگر یک نوبت دارو را فراموش کند چه میکند
پیگیریها/نوبتها/ارجاع
- ☐ زمان مراجعه بعدی/ویزیت دورهای مشخص شد: …………
- ☐ نیاز به ارجاع: ☐ خیر ☐ بله ☐ پزشک/کلینیک ☐ اورژانس ☐ بستری
- ☐ از زمان ترخیص تا کنون مراجعه به اورژانس به علت مشکل سلامت روان: ☐ خیر ☐ بله (چند بار/علت: …………)
- ☐ از زمان ترخیص مشکل جدیدی پیش آمده: ☐ خیر ☐ بله (شرح: …………)
- ☐ در مورد مشکل جدید اقدامی انجام داده: ☐ خیر ☐ بله (چه اقدامی: …………)
- ☐ نیاز به ادامه پیگیری تلفنی: ☐ خیر ☐ بله (علت: …………)
جمعبندی تماس و اقدام بعدی
- ☐ جمعبندی کوتاه به بیمار گفته شد
- ☐ توصیه کلیدی: مصرف منظم دارو + خواب منظم + پرهیز از مواد/الکل + گزارش علائم هشدار
- ☐ اقدام بعدی: …………
- ☐ نیاز به آموزش مجدد: ☐ دارو ☐ فعالیت ☐ علائم هشداردهنده ☐ خودمراقبتی
موارد پرخطر ویژه
- آسیب به خود و دیگران
- توهم، افکار و هذیان شدید
- کاتاتونیا
- تجاوز جنسی
- سوءمصرف بالای مواد و دارو (مسمومیت)
References/منابع
- وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی. معاونت پرستاری. دستورالعمل اجرایی واحد آموزش و پیگیری بیمار. نسخه سوم. دفتر ارتقای سلامت و خدمات پرستاری؛ تابستان ۱۴۰۳
- World Health Organization. Mental disorders. Geneva: World Health Organization; updated 2025 Sep 30.
- Mayo Clinic. Mental illness: Symptoms and causes. Rochester (MN): Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2022 Dec 13.
- Mayo Clinic. Mental illness: Diagnosis and treatment. Rochester (MN): Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2022 Dec 13.
- Cleveland Clinic. Mood stabilizers: What they are and how they work. Cleveland (OH): Cleveland Clinic; 2024 Jun 18.
- National Health Service (NHS). Psychosis: Symptoms. London: NHS.
- MedlinePlus: Public health information platform provided by the National Library of Medicine (NLM) and is part of the National Institutes of Health (NIH).
این مطلب با سردبیری دکتر اکبر نیکپژوه، متخصص پزشکی پیشگیری و اجتماعی، استاد دانشگاه علوم پزشکی برای استفاده در وبسایت بیمارستان تهیه شده است.
لطفاً به یاد داشته باشید که پزشکی و سلامت همواره دانشی رو به کمال است. ضمن استفاده از مطالب علمی این بسته آموزشی، توصیههای سلامتی و درمانی ویژه خودتان را از پزشکان معالجتان دریافت کنید.
سلب مسئولیت: مطالب ارائهشده صرفاً جهت اطلاعرسانی و افزایش آگاهی عمومی تهیه شده و جایگزین توصیهها و دستورات پزشکی فردی نبوده و لازم است در هر مورد از دستورات پزشک معالج پیروی کرد و با پزشک معالج مشورت نمود.
تندرستی و سلامتی کامل شما آرزوی ماست.
