کولوستومی (Colostomy)
مرور کلی (Overview)
کولوستومی به ایجاد دهانهای در کولون (Colon) گفته میشود که به مدفوع اجازه میدهد بدون عبور از مقعد (Anus) از بدن خارج شود. در طی جراحی کولوستومی، دهانهای در شکم ایجاد میشود که به آن استوما (Stoma) میگویند. بخشی از کولون از طریق این دهانه بیرون آورده شده و به کیسهای در خارج از بدن متصل میشود. مدفوع از این دهانه عبور کرده و وارد کیسه میشود. این مجموعه را سیستم کیسهگذاری (Pouching system) مینامند. کیسه معمولاً حدود ۱ تا ۲ بار در هفته تخلیه میشود. بسیاری از افراد از این کیسه با عنوان «کیسهٔ کولوستومی» (Colostomy bag) یاد میکنند.
کولوستومی ممکن است در هر بخشی از کولون قرار گیرد. نام کولوستومی بر اساس بخشی از کولون که برای ساخت استوما استفاده میشود تعیین میگردد. برای مثال، کولوستومی در کولون سیگموئید (Sigmoid colon) را کولوستومی سیگموئید مینامند.
انواع کولوستومی (Colostomy types)
انواع مختلفی از کولوستومی وجود دارد که بسته به بخش درگیر کولون و روش جراحی مورد استفاده طبقهبندی میشوند.
انواع کولوستومی بر اساس محل در کولون (Colostomy types based on location in the colon)
این انواع کولوستومی بر اساس بخشی از کولون که استوما در آن ایجاد شده است، نامگذاری میشوند:
کولوستومی سیگموئید (Sigmoid colostomy): این نوع در آخرین بخش کولون، یعنی کولون سیگموئید که درست پیش از راستروده (Rectum) قرار دارد، انجام میشود. در کولوستومی سیگموئید، مدفوع سفتتر و شکلگرفتهتر است، زیرا بخش فعال باقیمانده از کولون طولانیتر است و آب بیشتری جذب میشود.
کولوستومی نزولی (Descending colostomy): این نوع در بخش نزولی کولون (Descending colon) که در سمت چپ شکم قرار دارد، ایجاد میشود. در کولوستومی نزولی، مدفوع هنوز نسبتاً سفت است، زیرا فاصلهٔ زیادی تا کولون سیگموئید ندارد.
کولوستومی عرضی (Transverse colostomy): این نوع در بخش عرضی کولون (Transverse colon) انجام میشود؛ بخشی که بهصورت افقی در بخش فوقانی شکم کشیده شده است. در کولوستومی عرضی، مدفوع نرمتر و کمتر شکلگرفته است، زیرا این ناحیه در ابتدای کولون قرار دارد و آب کمتری جذب شده است.
کولوستومی صعودی (Ascending colostomy): این نوع در بخش ابتدایی کولون، یعنی کولون صعودی (Ascending colon) که در سمت راست شکم امتداد دارد، انجام میشود. کولوستومی صعودی نادر و معمولاً موقتی است. مدفوع در این حالت مایع یا نیمهمایع است، زیرا در این بخش ابتدایی هنوز آب کافی از محتویات روده جذب نشده است.
انواع کولوستومی بر اساس روش جراحی (Colostomy types based on surgery techniques)
این دستهبندی بر پایهٔ تکنیک جراحی و طراحی استوما انجام میشود:
کولوستومی حلقوی (Loop colostomy): در این روش، یک حلقه از کولون از طریق شکم بیرون آورده شده و بهصورت جزئی برش داده میشود تا یک استومای بزرگ با دو دهانه ایجاد گردد؛ یک دهانه برای مدفوع و دیگری ممکن است برای مخاط (Mucus) باشد. برای نگهداشتن حلقه در جای خود، ممکن است از میله یا پلک (Rod/Bridge) استفاده شود. این روش میتواند موقتی باشد و برای منحرفکردن مسیر مدفوع از بخش پایینتر روده که نیاز به ترمیم یا استراحت دارد، بهکار رود. رایجترین نوع آن کولوستومی حلقوی انحرافی (Diverting loop colostomy) است.
کولوستومی انتهایی (End colostomy): در این روش، یک سر کولون از طریق دیوارهٔ شکم بیرون آورده میشود تا یک استومای منفرد ایجاد شود و سر دیگر کولون برداشته یا بسته میشود. این کار ممکن است پس از برداشتن بخشی از کولون بهدلیل سرطان، آسیب یا دیورتیکولیت (Diverticulitis) انجام شود. کولوستومی انتهایی معمولاً دائم است، اما گاهی برای فرصت ترمیم رودهٔ تحتانی بهصورت موقتی انجام میشود.
کولوستومی دولولهای (Double-barrel colostomy): در این شیوه، دو استومای مجزا ایجاد میشود؛ یکی برای مدفوع و دیگری برای مخاط. این روش معمولاً موقتی است و ممکن است در اورژانسها مانند سوراخشدن روده (Perforated bowel) یا زمانی که بخشی از کولون نیاز به ترمیم دارد، بهکار رود.
موقتی یا دائمی بودن (Temporary vs. permanent)
کولوستومیها ممکن است موقتی یا دائمی باشند. کولوستومی موقتی برای استراحت و ترمیم بخشی از روده بهکار میرود و پس از چند ماه، با بهبود بافتها، بهصورت جراحی بسته میشود و دفع دوباره از طریق مقعد انجام میگیرد. کولوستومی دائمی زمانی لازم است که کولون یا مقعد برداشته یا بهشدت آسیبدیده باشد؛ مانند سرطان پیشرفته یا آسیبهای شدید. در این حالت، مسیر دفع همواره از طریق استوما خواهد بود.
سایر اعمال استومی (Other ostomy procedures)
استومی (Ostomy) هر روش جراحی است که در آن استوما در شکم ایجاد میشود تا مدفوع از بدن خارج گردد. کولوستومی یکی از انواع استومی است. از دیگر انواع:
- ایلوستومی (Ileostomy): انحراف مدفوع از بخش ایلئوم در رودهٔ باریک.
- یوروستومی (Urostomy): انحراف ادرار از طریق استوما و دورزدن مثانه (Bladder).
علت انجام کولوستومی (Why it’s done)
کولوستومی زمانی نیاز میشود که آسیب یا یک بیماری عملکرد طبیعی کولون را مختل کرده باشد؛ بهگونهای که عبور مدفوع از کولون و خروج از طریق مقعد ناایمن یا ناممکن شود. شرایط رایج:
- درمان سرطان کولون یا راستروده (Colon/Rectal cancer): برداشتن بخشی/تمام کولون یا راستروده (کولکتومی/رزکسیون) در صورت رشد تومور از دیواره یا ایجاد انسداد.
- عوارض دیورتیکولیت: مدیریت عفونتهای شدید یا پارگیهای کولون ناشی از دیورتیکولیت.
- آسیب یا تروما: صدمات کولون ناشی از تصادف یا زخم گلوله.
- انسداد روده (Obstruction): رفع انسداد بهعلت سرطان، بافت اسکار (Adhesions) یا علل دیگر.
- بیماری التهابی روده (IBD): مانند بیماری کرون یا کولیت اولسراتیو.
- ناهنجاریهای مادرزادی: مانند بیماری هیرشپرونگ یا آتِرسی مقعدی.
- اختلال عملکرد راستروده/مقعد: بهدلیل آسیب عصبی، سرطان یا جراحی.
- حفاظت پس از جراحی: برای محافظت از بافتهای کولون/راستروده پس از عمل تا زمان ترمیم.
خطرات (Risks)
خطرات جراحی
- واکنش به بیهوشی: مانند مشکلات تنفسی یا افت فشار خون.
- عفونت: در محل جراحی یا داخل شکم.
- خونریزی: حین یا پس از عمل؛ احتمال نیاز به انتقال خون.
- آسیب به اندامهای مجاور: صدمهٔ ناخواسته به بافتها/اندامهای نزدیک.
عوارض مربوط به استوما
- پرولاپس: بیرونزدگی بخشی از روده از استوما.
- رتراکشن: فرورفتن استوما به زیر سطح پوست و ایجاد نشتی/مشکل در اتصال کیسه.
- خونریزی: شایعتر در ۳۰ روز اول.
- تنگی (Stenosis): باریکشدن دهانهٔ استوما و اختلال عبور مدفوع؛ احتمال نیاز به اصلاح/جراحی.
- فتق: برجستگی زیر پوست اطراف استوما.
- نکروز: کاهش خونرسانی و مرگ بافت استوما؛ نیازمند اقدام فوری.
- تحریک پوستی: التهاب/عفونت پوست اطراف بهعلت نشتی یا عدم تناسب سیستم کیسهگذاری.
- نشتی: شایع در اوایل پس از عمل؛ همچنین با تغییر وزن/بارداری.
- جداشدن استوما از پوست: شل شدن بخیهها و ایجاد زخم باز.
عوارض مربوط به روده
- انسداد: در استوما یا روده؛ منجر به درد و اختلال گوارش.
- چسبندگی (Adhesions): ایجاد اسکار پس از عمل که بافتها را بههم میچسباند و میتواند باعث انسداد/کاهش خونرسانی شود.
سایر عوارض
- کمآبی: افزایش دفع مایعات از استوما، بهویژه در مراحل اولیه.
- اختلال جذب مواد مغذی: در صورت بایپس/برداشتن بخشهای بزرگ روده.
افزون بر عوارض جسمی، کولوستومی میتواند تأثیرات روانی داشته باشد. سازگاری با زندگی همراه استوما ممکن است دشوار باشد و بر سلامت روان و کیفیت زندگی اثر بگذارد. در صورت دشواری سازگاری، با تیم مراقبت سلامت خود تماس بگیرید تا منابع حمایتی و گروههای پشتیبانی معرفی شوند.
آمادگی برای جراحی (How you prepare)
خواه کولوستومی شما موقتی باشد یا دائمی، آمادهسازی درست میتواند گذار را آسانتر کند و به سازگاری با روال جدید کمک کند. آمادگی معمولاً شامل این گامهاست:
مرور پیش از عمل (Preoperative review)
- کافئین، الکل، دخانیات و سیگار الکترونیکی: این مواد و برخی داروها میتوانند بر ترمیم و بهبود اثر بگذارند. الکل مصرف نکنید. در صورت نیاز، تیم درمان دربارهٔ ترک یا کاهش دخانیات راهنمایی میکند.
- داروها و مکملها: ممکن است لازم باشد مصرف برخی از آنها را پیش از عمل متوقف کنید.
- تقویت توان جسمی: در صورت تأیید تیم درمان، فعالیت سبک مانند پیادهروی/کشش انجام دهید؛ آمادگی بدنی بهتر، روند بهبود را تسریع میکند.
- علامتگذاری محل استوما: یکی از اعضای تیم محل احتمالی استوما را با توجه به محل عمل (صعودی/عرضی/نزولی/سیگموئید)، چینهای پوستی، عضلات شکم، اسکارها، ناف، خط کمر و استخوان لگن مشخص میکند تا در حالت نشسته و ایستاده قابل دید و دسترس باشد. محل نهایی حین عمل و با دید مستقیم جراح به کولون تعیین میشود.
- رژیم و ناشتا بودن: ممکن است نیاز به رژیم ویژه یا مصرف محلول پاکسازی روده داشته باشید. دستور دقیق تیم درمان را دنبال کنید.
برنامهریزی برای بستری در بیمارستان (Plan for your hospital stay)
پس از کولوستومی، معمولاً چند روز بستری خواهید بود. برای پوشش مسئولیتهای خانه/کار برنامهریزی کنید. وسایلی که میتوانید همراه ببرید:
- روبدوشامبر و دمپایی.
- لوازم بهداشت شخصی: مسواک، خمیردندان و در صورت نیاز وسایل اصلاح.
- لباسهای راحت برای بازگشت: بهتر است گشاد باشند تا فشار بر استوما وارد نشود.
- وسایل سرگرمی: کتاب، مجله یا بازیهای سبک.
آنچه باید انتظار داشته باشید (What you can expect)
حین جراحی کولوستومی (During your colostomy)
کولوستومی میتواند با روش باز یا کمتهاجمی انجام شود:
- روش باز: ایجاد برش بلندتر برای دسترسی مستقیم به کولون. معمولاً بستری و نقاهت طولانیتر دارد و در موارد پیچیده/اورژانسی شایعتر است.
- روش کمتهاجمی (لاپاروسکوپیک/روباتیک): چند برش کوچک؛ استفاده از لاپاروسکوپ (لوله باریک با دوربین). در جراحی روباتیک، بازوی دوربین و بازوهای ابزار تحت هدایت تیم درمان از طریق مانیتور عمل میکنند. این روشها معمولاً درد کمتر و بهبود سریعتر دارند، اما برای همه مناسب نیستند.
مراحل معمول جراحی
- بیهوشی و آمادهسازی: پایش فشارخون و تنفس؛ تزریق آنتیبیوتیک داخلوریدی؛ سپس بیهوشی عمومی برای خوابآلودگی کامل حین عمل.
- برش جراحی: در روش باز، برش بزرگ؛ در لاپاروسکوپی، چند برش کوچک برای ورود دوربین و ابزار.
- برداشتن/بایپس کولون: مشخصکردن بخش آسیبدیده؛ در صورت نیاز برداشتن آن؛ ایجاد دهانه در دیوارهٔ شکم.
- ایجاد استوما: بیرونآوردن کولون از دیوارهٔ شکم و دوختن آن به پوست برای تشکیل استوما؛ از این پس مدفوع به کیسهٔ استومی هدایت میشود.
- بستن برشها و نصب کیسه: در انواع موقتی، اطمینان از امکان اتصال مجدد در آینده؛ بستن محل با بخیه/منگنه؛ اتصال کیسهٔ کولوستومی.
پس از جراحی کولوستومی (After your colostomy)
بستری بسته به نوع عمل از چند روز تا یک هفته طول میکشد. بهبود کامل ممکن است چند هفته زمان ببرد. افرادی که جراحی لاپاروسکوپیک/روباتیک داشتهاند معمولاً زودتر بهبود مییابند. در بیمارستان، تیم درمان شیوهٔ مراقبت از استوما و سیستم کیسهگذاری را آموزش میدهد. ممکن است پرستار زخم، استومی و بیاختیاری (WOC Nurse) در تیم شما باشد که به پرسشها دربارهٔ انتخاب محصول، تعویض کیسه، مراقبت از پوست و سازگاری روزمره پاسخ میدهد.
اصول پایهٔ کولوستومی (Colostomy basics)
سیستم کیسهگذاری (The pouching system)
متخصص استومی به انتخاب نوع مناسب کیسهگذاری کمک میکند. این سیستم شامل کیسهٔ جمعآوری و وافر چسبی (Wafer) است که کیسه را به پوست میچسباند و از پوست محافظت میکند. دهانهٔ وافر باید دقیقاً پیرامون لبهٔ استوما فیت شود تا تماس طولانیمدت مدفوع با پوست رخ ندهد؛ تماس طولانی موجب تخریب پوست سالم میشود. هرگاه چسب از پوست بلند شد یا نشتی ایجاد شد، بلافاصله تعویض کنید.
دستورالعملهای مراقبت از استوما (Stoma care instructions)
- آموزش مراقبت: آموزش تمیزکردن و نگهداری صحیح استوما و کیسه.
- تجهیزات استومی: کمک به انتخاب محصولات مناسب؛ برخی شرکتها نمونهٔ آزمایشی ارائه میدهند تا محصول سازگار با ترجیحات خود را بیابید.
تخلیه و تعویض کیسه (Emptying the pouch)
تخلیه از بخش پایینی کیسه و در حالت نشسته روی توالت انجام میشود. در بیمارستان، سیستم کیسه معمولاً هر ۱ تا ۴ روز تعویض میشود و در منزل حدود ۱ تا ۲ بار در هفته. برای جلوگیری از دیدهشدن کیسه زیر لباس و نیز پیشگیری از شلشدن چسب بهعلت وزن، کیسه را زمانی که یکسوم آن پر شد، خالی کنید.
شستوشوی کولوستومی (Colostomy irrigation) میتواند برای افراد دارای کولوستومی نزولی یا سیگموئید گزینهای جهت مدیریت خروجی باشد؛ بهویژه زمانی که قوام مدفوع نرم تا شکلگرفته است. این روش از طریق خود کولوستومی انجام و بهنوعی روده را «آموزش» میدهد تا عمدتاً هنگام آبیاری تخلیه شود. در صورت علاقه، از تیم درمان اطلاعات کامل دریافت کنید.
قوام و دفعات مدفوع (Stool consistency)
چند روز پس از ایجاد کولوستومی، دفع از استوما آغاز میشود. در ابتدا مایع است، اما طی چند هفته غلظت بیشتری پیدا میکند. نوع کولوستومی، رژیم غذایی، وضعیت روحی و داروهای مصرفی بر قوام اثر دارند. در کولوستومی عرضی ممکن است دفع شل یا نیمهفرمدار و نسبتاً مکرر باشد، و در کولوستومی نزولی/سیگموئید مدفوع معمولاً فرمدار/جامدتر است، زیرا کولون آب بیشتری جذب میکند. در بازگشت عملکرد روده، دفعات دفع ممکن است نامنظم باشد، اما بهتدریج پایدار میشود.
کنترل بو (Odor control)
گرچه کیسهها ضدبو طراحی شدهاند، هنگام تخلیه ممکن است بو احساس شود و برخی غذاها آن را تشدید کنند. میتوان از بوبرهای داخل کیسه یا دهانی استفاده کرد. دربارهٔ این محصولات با تیم درمان مشورت کنید.
زندگی با کولوستومی (Living with a colostomy)
سازگاری با کولوستومی زمان میبرد. پرسشهایی مانند امکان سفر، شنا، شیوهٔ حمامکردن، نوع لباس و صمیمیت ممکن است ذهن شما را مشغول کند. با کسب تجربه، معمولاً میتوان بسیاری از فعالیتهای پیشین را از سر گرفت.
استحمام و شنا (Bathing and swimming)
- میتوانید با یا بدون کیسه دوش بگیرید؛ آب وارد استوما نمیشود.
- از برخورد مستقیم پرفشار آب روی استوما/کیسه خودداری کنید تا از آسیب و شلشدن چسب جلوگیری شود.
- بهتر است در زمان فعالیت کمتر استوما (مثلاً صبح زود) حمام کنید.
- صابون استوما را آسیب نمیزند، اما کف صابون روی پوست اطراف باید کاملاً آبکشی شود.
- پس از حمام/شنا، نوارها و کیسه را کاملاً خشک کنید؛ میتوان از سشوار با باد سرد کمک گرفت.
- مایوهای طرحدار معمولاً پوشانندگی بهتری فراهم میکنند.
لباس (Clothing)
معمولاً نیازی به تغییر سبک لباسهای پیش از عمل نیست؛ با این حال، محل استوما در افراد متفاوت است و گاهی تنظیم لباس لازم میشود. بیشتر افراد از لباسهای بسیار تنگ و کمربندهای فشاری روی استوما اجتناب میکنند، چون میتواند جریان مدفوع به کیسه را مختل کند.
روابط زناشویی (Intimacy)
صمیمیت پس از کولوستومی همچنان میتواند رضایتبخش باشد، هرچند ممکن است به زمان برای سازگاری با تغییرات تصویر بدنی و وجود استوما/کیسه نیاز داشته باشید. برای کاهش نگرانی از نشتی یا بو، از کیسه کوچکتر استفاده کنید، آن را پیش از رابطه تخلیه کنید و در صورت تمایل از پوشش/لباس مخصوص بهره ببرید. گفتوگوی صریح با شریک زندگی و فرصتدادن به خود برای بازیابی اعتمادبهنفس کمککننده است.
رژیم غذایی و تغذیه (Diet and nutrition)
- زمانبندی: وعدهها را منظم و در ساعات ثابت میل کنید (۳ وعدهٔ کوچک یا بیشتر) تا به هضم و کنترل خروجی کمک شود.
- آهسته خوردن و خوب جویدن: به تسهیل هضم کمک میکند.
- هیدراتاسیون: روزانه حدود ۸ تا ۱۰ لیوان آب (حدود ۱٫۹ تا ۲٫۴ لیتر) بنوشید تا از یبوست و کمآبی جلوگیری شود.
- امتحان تکبهتک غذاهای جدید: تا واکنش بدن خود را بشناسید.
- پیگیری اثر غذاها بر قوام مدفوع: برای انتخاب آگاهانهتر.
- در دو هفتهٔ نخست: خوراکیهای مولد گاز/مدفوع شل را محدود کنید: حبوبات، کلم/گلکلم/بروکلی، پیاز، نوشابههای گازدار و آبجو؛ همچنین میوهٔ تازه و سبزی خام را کمتر مصرف کنید تا حجم گاز و خروجی کاهش یابد.
فعالیت بدنی (Exercise)
کولوستومی معمولاً مانع فعالیت بدنی نمیشود. ورزش سبک مانند پیادهروی به تقویت عضلات و عملکرد گوارش کمک میکند. در هفتههای نخست، پیادهرویهای کوتاه انجام دهید و بهتدریج مسافت را افزایش دهید.
سفر (Travel)
سفر با کولوستومی با کمی برنامهریزی کاملاً امکانپذیر است. وسایل اضافی (کیسه، وافر، لوازم پاکسازی) را در کیف دستی همراه داشته باشید؛ مراقب هیدراتاسیون و انتخاب غذا باشید و محل سرویسها را بهویژه در پروازها/مسیرهای طولانی از پیش بشناسید تا بتوانید کیسه را بهموقع تخلیه کنید.
نتایج (Results)
پس از جراحی، انتظار داشته باشید چند هفته در خانه برای بازیابی نیرو زمان نیاز باشد. اگر کولوستومی موقتی بوده، در صورت ترمیم کامل و تأیید بررسیها، ممکن است طی چند ماه جراحی بازگشت انجام شود. تیم درمان با ویزیتهای پیگیری روند بهبود را رصد و دربارهٔ گامهای بعدی تصمیمگیری میکند.
منابع (References)
Davis BR, et al. The American Society of Colon and Rectal Surgeons clinical practice guidelines for ostomy surgery. Diseases of the Colon and Rectum. 2022; doi:10.1097/DCR.0000000000002498.
Hedrick TL, et al. AGA clinical practice update on management of ostomies: Commentary. Clinical Gastroenterology Hepatology. 2023; doi:10.1016/j.cgh.2023.04.03.
Landmann RG, et al. Ileostomy or colostomy care and complications. UpToDate. Accessed March 10, 2025.
Baggish MS, et al. Colon repair/colostomy creation. In: Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. 5th ed. Elsevier; 2021.
Townsend CM Jr, et al. Colon and rectum. In: Sabiston Textbook of Surgery: The Biological Basis of Modern Surgical Practice. 21st ed. Elsevier; 2022.
Feldman M, et al., eds. Ileostomies, colostomies, pouches, and anastomoses. In: Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease: Pathophysiology, Diagnosis, Management. 11th ed. Elsevier; 2021.
Lebwohl MG, et al. Stoma care. In: Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. 6th ed. Elsevier; 2022.
Berti-Hearn L, et al. Ileostomy care: A guide for home care clinicians. Home Healthcare Now. 2019; doi:10.1097/NHH.0000000000000776.
Colostomy or ileostomy stoma site selection, preoperative. Lippincott Procedures. Accessed March 10, 2025.
Colostomy facts. United Ostomy Association of America. Accessed March 10, 2025.
Ostomy surgery of the bowel. National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases. Accessed March 27, 2025.
Colostomy guide. American Cancer Society. Accessed March 26, 2025.
Living with a colostomy. United Ostomy Association of America. Accessed March 27, 2025.
Health Education & Content Services. Colostomy. Mayo Clinic; 2023.
New ostomy patient guide. United Ostomy Association of America. Accessed March 27, 2025.
MedlinePlus: Public health information platform provided by the National Library of Medicine (NLM) and is part of the National Institutes of Health (NIH).
این مطلب با سردبیری دکتر اکبر نیکپژوه، متخصص پزشکی پیشگیری و اجتماعی، استاد دانشگاه علوم پزشکی برای استفاده در وبسایت بیمارستان تهیه شده است.
لطفاً به یاد داشته باشید که پزشکی و سلامت همواره دانشی رو به کمال است. ضمن استفاده از مطالب علمی این بسته آموزشی، توصیههای سلامتی و درمانی ویژه خودتان را از پزشکان معالجتان دریافت کنید.
سلب مسئولیت: مطالب ارائهشده صرفاً جهت اطلاعرسانی و افزایش آگاهی عمومی تهیه شده و جایگزین توصیهها و دستورات پزشکی فردی نبوده و لازم است در هر مورد از دستورات پزشک معالج پیروی کرد و با پزشک معالج مشورت نمود.
تندرستی و سلامتی کامل شما آرزوی ماست.
