فیستول مقعدی
فیستول مقعدی معمولاً پیامد آبسهٔ مقعدی است؛ زخمی عفونی که از مقعد شما چرک تخلیه میکند. آبسهٔ در حال تخلیه میتواند تونلی از داخل مقعد به سطح پوست بیرون ایجاد کند. درد، تورم و قرمزیِ مقعد از علائم اصلی هستند. جراحی درمان اصلی است.
فیستول مقعدی چیست؟
فیستول مقعدی (Anal fistula) گذرگاهی غیرطبیعی است که از داخل مقعد شما به پوست بیرون راه پیدا میکند. این وضعیت معمولاً در بخش بالاییِ مقعد (Anus/Butthole)، جایی که غدد مقعدی (Anal glands) قرار دارند، ایجاد میشود. هنگامیکه این غدد عفونی میشوند، تخلیهٔ عفونت میتواند یک فیستول (Fistula) ایجاد کند. این عفونت «آبسهٔ پِریآنال (Perianal abscess)» نام دارد. (گاهی به فیستول مقعدی «فیستول پِریآنال» نیز گفته میشود. «پِریآنال» یعنی در ناحیهٔ اطراف مقعد شما.)
این وضعیت چقدر شایع است؟
فیستول، یک وضعیت نسبتاً شایعِ آنورکتال (Anorectal) است. شیوع آن در مردان دو برابر است. حدود نیمی از افرادی که دچار غدهٔ مقعدیِ عفونی میشوند، یک فیستول خواهند داشت. غدهٔ عفونی که آبسه (Abscess) میسازد ــ یعنی جیبِ چرکی که باید تخلیه شود ــ عامل ۷۵٪ از فیستولهای مقعدی است.
علائم و علل
بازگشت به ویدیو
تفاوت بین شقاق مقعدی و فیستول مقعدی را یاد بگیرید.
علائم فیستول مقعدی چیست؟
شایعترین علائم فیستول مقعدی عبارتاند از:
- درد مقعدی، غالباً شدید و ضرباندار. ممکن است هنگام اجابت مزاج، سرفه یا نشستن بیشتر احساسش کنید. باسن شما ممکن است به لمس حساس باشد.
- تورم و قرمزی (التهاب (Inflammation)) در داخل یا اطراف مقعد. اینها نشانههای عفونت فعال زیر پوست (سلولیت (Cellulitis)) هستند.
- تخلیهٔ مایع (Drainage) از جایی در اطراف مقعد. ممکن است شامل چرک، مدفوع یا خون (خونریزیِ راسترودهای (Rectal bleeding)) باشد و ممکن است بو داشته باشد.
علائم کمتر شایع شامل موارد زیر است:
- تب (Fever).
- درد هنگام ادرارکردن.
- سختی در نگهداشتن مدفوع.
- ممکن است با آینه بتوانید فیستول را ببینید یا نتوانید.
فیستول مقعدی چه شکلی دارد؟
فیستول مقعدی مانند سوراخی در پوست نزدیک مقعد به نظر میرسد. این سوراخ در واقع خارجیترین بخشِ تونلی است که به آبسهٔ داخل متصل میشود. ممکن است ترشحاتی مانند چرک، خون یا مدفوع از آن خارج شود، بهخصوص هنگام لمس پوست اطراف. بعضی فیستولهای قدیمی ممکن است در دهانه بسته شوند در حالی که بقیهٔ تونل باقی میماند؛ این حالت تا بازشدن دوبارهٔ فیستول برای خروج ترشحات، باعث درد و تورم میشود.
علت اصلی ایجاد فیستول چیست؟
فیستولها میتوانند در سراسر بدن رخ دهند؛ یا بین اندامهای مختلف یا از یک اندام به دهانهای روی پوست. معمولاً وقتی بافتها بهمدت طولانی بهدلیل آسیب یا بیماری ملتهب باشند رخ میدهند. التهاب و عفونتِ مزمن در نهایت میتواند به بافتهای مجاور نفوذ کند، بهویژه زمانیکه چرک نیاز به تخلیه دارد. این فرآیند میتواند یک کانال بین زخم و بافتهای نزدیک ایجاد کند.
چه چیزهایی باعث فیستول مقعدی میشوند؟
شایعترین علت فیستول مقعدی، آبسهٔ پِریآنال (Perianal abscess) است که معمولاً روی یک غدهٔ مقعدیِ عفونی شکل میگیرد. آبسه (Abscess) جیبِ چرکی است که در محل عفونت ایجاد میشود. چرک باید تخلیه شود و ممکن است مسیر تخلیهٔ خودش را به بیرون ایجاد کند. گاهی یک ارائهدهندهٔ خدمات سلامت برای درمان آبسه، مسیر تخلیه ایجاد میکند. اما اغلب زخم بهطور کامل بهبود نمییابد و فیستول باقی میماند. علل کمتر شایع فیستولهای مقعدی عبارتاند از:
- بیماریهای التهابی روده (Inflammatory bowel diseases, IBD) مانند بیماری کرون (Crohn’s disease).
- عفونتهای مقاربتی مقعدی (Anal STIs).
- سل (Tuberculosis) درگیرکنندهٔ مقعد شما.
- آسیب تروماتیک یا جراحیِ قبلی در ناحیهٔ مقعد.
- رادیوتراپی (Radiation therapy) برای سرطانِ ناحیهٔ لگن.
- اکتینومایکوز (Actinomycosis)، عفونت باکتریایی نادری که آبسه ایجاد میکند و گاهی در ناحیهٔ پِریآنال رخ میدهد.
- هیدرادنیت چرکی (Hidradenitis suppurativa), بیماریِ التهابیِ مزمنِ پوست که در غدد عرق (Sweat glands) آبسه ایجاد میکند و گاهی در ناحیهٔ پِریآنال دیده میشود.
عوامل خطر برای ابتلا به فیستول مقعدی چیست؟
احتمال بروز فیستول مقعدی در صورتی بیشتر است که:
- مرد باشید.
- اکنون یا در گذشته آبسهٔ پِریآنال داشته باشید.
- بیماری التهابی روده (IBD) مانند کرون داشته باشید.
- سابقهٔ جراحی یا رادیوتراپی در ناحیهٔ پِریآنال داشته باشید.
- نقص ایمنی (Immunocompromised) داشته باشید یا مستعد عفونتهای مکرر باشید.
- عفونت مقاربتیِ مزمن (Chronic STI) داشته باشید.
عوارض احتمالی فیستول مقعدی چیست؟
فیستولی که درمان نشود معمولاً خودبهخود بهبود نمییابد. این میتواند به عوارض بلندمدت منجر شود، مانند:
- عفونتِ پایدار (Persistent infection). فیستولی که از آبسه یا عفونت ناشی شده است ممکن است عفونت را فعال نگه دارد. عفونت ممکن است در محل اولیه ظاهراً از بین برود اما دوباره برگردد و آبسهٔ جدیدی تشکیل دهد و درد را تجدید کند. گاهی فیستول در دهانه رو به ترمیم میگذارد و بسته میشود، اما عفونت و تخلیهٔ عودکننده بعداً آن را دوباره باز میکند و این چرخه تکرار میشود.
- گسترش فیستول (Fistula extension). فیستولِ مزمن بهندرت ممکن است در جهات جدیدی امتداد یابد و شاخهها و دهانههای جدیدی روی پوست ایجاد کند. این فیستولهای پیچیدهتر سختتر ترمیم میشوند.
- سرطان (Cancer). سرطان مقعد گاهی در فیستولهای مقعدیِ دیرپای که سالها وجود داشتهاند یافت شده است. التهاب و فرسایش مزمن از عوامل خطرِ شناختهشدهٔ سرطان هستند.
تشخیص و آزمایشها
فیستول مقعدی چگونه تشخیص داده میشود؟
ارائهدهندگان خدمات سلامت میتوانند بیشتر فیستولهای مقعدی را در معاینهٔ فیزیکی (Physical exam) پیدا کنند، اما گاهی دهانهٔ خارجی بسته است. ارائهدهنده همچنین میخواهد دهانهٔ داخلیِ فیستول را در داخل مقعد شما بیابد. این بخش ممکن است نیاز به بیحسی (Anesthesia) داشته باشد. اگر لمس یا بازکردن مقعد برای بررسی داخل آن، خیلی دردناک باشد، ممکن است لازم باشد شما را در اتاق عمل و تحت سدیشن (Sedation) معاینه کنند.
برای یافتن منبع داخلیِ فیستول، ارائهدهنده ممکن است از اسکوپِ دارای نور (Anoscope/Proctoscope) استفاده کند (پروکتوسکوپ ابزاری بلندتر است که میتواند راستروده را نشان دهد). گاهی پراکسید هیدروژن (Hydrogen peroxide) را به دهانهٔ خارجی تزریق میکنند تا عفونتِ منبعِ فیستول را بیابند؛ پراکسید با عفونت واکنش میدهد و در محل حباب/کف ایجاد میکند. یافتن منبع داخلی میتواند فیستول را تأیید کند.
آیا آزمایشهای پزشکیِ دیگری خواهم داشت؟
ممکن است ارائهدهندهٔ شما برای دیدن مسیر فیستول، به تصویربرداری (Radiology) نیاز داشته باشد. این میتواند شامل موارد زیر باشد:
- امآرآی (MRI, Magnetic resonance imaging): تصویربرداریِ غیرتهاجمی با جزئیات بالا که به نقشهبرداری از مسیر تونل و نیز تعامل آن با عضلات و اندامهای دیگر کمک میکند.
- سونوگرافی اندوسکوپیک (Endoscopic ultrasound): جایگزینی برای امآرآی با تصاویر مشابه که با دوربین کوچکِ نورانی و پروب کوچکِ سونوگرافی از داخل مقعد انجام میشود.
- فیستولوگرافی (Fistulography): فیستولوگرام رادیوگرافیِ فیستول است که پس از تزریق مادهٔ حاجب به آن گرفته میشود و مسیر فیستول را برجسته میکند.
ارائهدهندهٔ شما باید مسیر فیستول را بداند تا بتواند روش درمان را تعیین کند. آنها فیستول شما را بر اساس مسیرش طبقهبندی میکنند.
انواع مختلف فیستولهای مقعدی کداماند؟
ارائهدهندگان سلامت فیستولهای مقعدی را بر اساس ارتباطشان با عضلات اسفنکتر مقعد (Anal sphincter muscles) طبقهبندی میکنند. این عضلات حرکات رودهٔ شما را کنترل میکنند، بنابراین محافظت از آنها مهم است. ممکن است ارائهدهنده، فیستول شما را بر اساس محل آن با نام خاصی بیان کند، مانند:
- فیستول اینتراسفنکتریک (Intersphincteric anal fistula): از اسفنکتر داخلیِ مقعد عبور میکند و سپس از فضای بین اسفنکتر داخلی و خارجی بیرون میزند.
- فیستول ترنساسفنکتریک (Transsphincteric fistula): از هر دو لایهٔ عضلات اسفنکتر مقعد عبور میکند.
- فیستول سوپرااسفنکتریک (Suprasphincteric fistula): از اسفنکتر داخلی میگذرد و سپس دورتادور اسفنکتر خارجی میچرخد.
- فیستول اکسترااسفنکتریک (Extrasphincteric fistula): دورتادور هر دو اسفنکتر میرود. این نوعِ کمتر شایع معمولاً از راستروده (Rectum) منشأ میگیرد نه از مقعد، بنابراین از غدهٔ مقعدی نمیآید.
- فیستول سطحیِ مقعد (Superficial anal fistula): از بخشِ تحتانیِ کانالِ مقعد، پایینتر از غدد مقعدی، از میان پوستِ نزدیک عبور میکند و عضلات را دور میزند. این نوع نیز از غدهٔ مقعدی منشأ نمیگیرد.
لازم نیست نوع فیستول خود را بدانید یا به خاطر بسپارید، اما نوع آن بر نحوهٔ درمان اثر میگذارد. اگر بخش زیادی از عضلات اسفنکتر درگیر باشد، درمان پیچیدهتر خواهد بود و هنگام ترمیم فیستول باید مراقب باشند به این عضلات آسیب نزنند.
مدیریت و درمان
درمان فیستول مقعدی چیست؟
بیشتر فیستولهای مقعدی برای اصلاح نیاز به جراحی (Surgery) دارند. بهبود خودبهخودی معمولاً با عفونتها و آبسههای عودکننده دنبال میشود که فیستول را دوباره باز میکنند. بااینحال اگر فیستولِ شما ناشی از بیماریِ التهابیِ روده (IBD) باشد و عفونی نباشد، گاهی با درمانِ دارویی بهبود مییابد. ارائهدهندهٔ شما ممکن است پیش از توسل به جراحی، درمان با یک ایمونومدولاتور (Immunomodulator) مانند اینفلیکسیمب (Infliximab) را برای این فیستولها امتحان کند.
جراحی
جراحیِ فیستول مقعدی میتواند ساده یا پیچیده باشد، بسته به اینکه خودِ فیستول چقدر ساده یا پیچیده است. شایعترین فیستولهای مقعدی، فیستولهای سادهٔ اینتراسفنکتریک هستند که فقط مقدار کمی عضله را درگیر میکنند؛ اینها را میتوان با یک عملِ منفرد و با ایمنی درمان کرد. فیستولهای پیچیدهتر ممکن است به جراحیهای مرحلهای نیاز داشته باشند.
فیستولهای ساده
اگر فیستولِ مقعدی شما فقط مقدار حداقلی از عضله را درگیر کند و شاخهای نداشته باشد، «ساده» محسوب میشود. درمان جراحیِ فیستول ساده فیستulotomy (فیستولوتومی) نام دارد. این روشِ یکمرحلهای آسانترین و مؤثرترین راهِ درمان فیستول مقعدی است (حدود ۹۵٪).
فیستولوتومی (Fistulotomy): جراح کولورکتال (Colorectal surgeon) سقفِ فیستول را میبُرد تا زخم از پایین به بالا پُر شود. ممکن است بافتِ عفونی را نیز خارج کند. بریدنِ سقف ممکن است به معنای بریدنِ مقدار کمی از عضله باشد، اما مقدار کم قابلقبول است؛ بریدنِ بیشازحدِ عضله خطرِ آسیب به کنترلِ مدفوع (Bowel control) را بهدنبال دارد.
فیستولهای پیچیده
اگر فیستول شما مقدار قابلتوجهی از عضله را درگیر کند، شاخه داشته باشد، یا دچار شرایطی باشید که خطرِ عوارضِ جراحی را بالا میبرد، «پیچیده» محسوب میشود. فیستولهای پیچیده ممکن است به چندین جراحی برای اصلاح نیاز داشته باشند. جراح کولورکتال شما ممکن است از یک یا چند روش زیر استفاده کند:
- درن سِتون (Seton drain): سِتون (Seton) نوعی نخِ جراحی است که با گذر زمان جذب نمیشود و باید برداشته شود. جراح، سِتون را از مسیر فیستول عبور میدهد تا مدتی باز بماند و همهٔ ترشحات تخلیه شود. سِتون همچنین میتواند بهآهستگی از مجرای فیستول عبور کرده و بافت را در حین عبور ترمیم کند. در نهایت، به ایجاد اسکار موضعی (Local scarring) کمک میکند تا زخم بعداً از هم باز نشود. ممکن است جراح بعدتر درن را بردارد و با فیستولوتومی یا روش دیگری فیستول را ببندد. اگر فیستول شما ناشی از وضعیتِ مزمنی مانند IBD باشد، ممکن است جراح سِتون را برای مدت نامحدود باقی بگذارد.
- فلپ پیشروندهٔ درونرکتومی (Endorectal advancement flap): در این روش، بهجای بریدنِ سقفِ فیستول (تا عضلات اسفنکتر سالم بمانند)، جراح بافتِ عفونیِ پیرامونِ دهانهٔ داخلیِ فیستول را برمیدارد و سپس با پایین کشیدنِ فلپی از بافتِ سالمِ داخل رکتوم (Rectum) در بالا، این دهانه را میپوشاند. فیستول باید به تخلیه از دهانهٔ خارجی ادامه دهد و سپس از داخل به بیرون شروع به ترمیم کند. کارآیی این روش حدود ۷۰٪ است، اما در برخی موارد عفونت و فیستول بازمیگردند. همچنین هنوز خطرِ آسیبِ عضلهٔ اسفنکتر در هنگام بریدن فلپ وجود دارد (تقریباً ۳۰٪).
- روش لیفت (LIFT: Ligation of intersphincteric fistula tract): یعنی بستن (Ligation) آن بخش از فیستول که بین دو عضلهٔ اسفنکتر شما (اینتراسفنکتریک) عبور میکند، معمولاً با بخیه (Stitches). سپس جراح ممکن است تمام مجرای فیستول را از این فضا خارج کند یا بافتِ عفونیِ داخل آن را تراش (Curettage/Scrape) دهد. این روش معمولاً پس از گذاشتنِ سِتون انجام میشود. اثربخشی آن کمی کمتر از فیستولوتومی است (حدود ۷۵٪) اما خطرِ آسیب به عضلات اسفنکتر را ندارد.
خطرات جراحیِ فیستول مقعدی چیست؟
خطرات اصلی عبارتاند از:
- عفونتِ عودکننده (Recurring infection): اگر عفونت بهطور کامل از فیستول پاک نشده باشد، ممکن است در داخل فیستولِ در حال ترمیم ادامه یابد. آنتیبیوتیکها (Antibiotics) معمولاً میتوانند عفونتِ عودکننده را درمان کنند.
- عودِ فیستول (Recurring fistula): اگر فیستول بهطور کامل ترمیم نشود، ممکن است پس از جراحی برگردد؛ گاهی بهعلت شرایط مزمنِ زمینهای یا بهعلت تکنیکِ بهکاررفته.
- بیاختیاریِ مدفوع (Fecal incontinence): برخی افراد پس از جراحیِ فیستول مقعدی کمی کاهش در کانتینِنس (Continence) دارند؛ برای مثال مشکل در نگهداشتن گاز یا اندکی نشت مدفوع. این عوارض در جراحان کولورکتالِ باتجربه کمتر شایع است.
بهبودی پس از جراحیِ فیستول مقعدی چگونه است؟
روشهای فیستول مقعدی معمولاً سرپایی (Outpatient) هستند؛ بنابراین همان روز به خانه میروید، هرچند برخی افراد ممکن است بعداً برای جراحیِ بیشتر برگردند. برای منزل، مسکنِ نسخهای (Prescription pain medication) و دستورالعملهای خودمراقبتی خواهید داشت؛ که ممکن است شامل موارد زیر باشد:
- آب و مکملهای فیبر (Water and fiber supplements): داروهای مسکن میتوانند یبوست (Constipation) ایجاد کنند، بنابراین ممکن است ارائهدهندهٔ شما مکمل فیبر تجویز کند. مهم است که آنها را با آبِ فراوان مصرف کنید.
- حوضچهٔ نشیمن (Sitz bath): خیساندنِ مقعد در یک حوضچهٔ نشیمن (حمامِ کمعمق و گرم) حداقل روزی یکبار به تسکین و تسریعِ ترمیم (Quicken healing) کمک میکند.
- مراقبت از زخم (Wound management): ممکن است لازم باشد روی زخم خود پانسمان بگذارید تا ترشحات را جمعآوری کند و برای تمیز نگهداشتن، آن را مرتب عوض کنید.
چشمانداز / پیشآگهی (Outlook / Prognosis)
اگر فیستول مقعدی داشته باشم چه انتظاری باید داشته باشم؟
چشمانداز شما به ساده یا پیچیدهبودنِ فیستول بستگی دارد؛ این موضوع تعیین میکند درمان و دورهٔ نقاهت چقدر گسترده خواهد بود. بهطور کلی میتوانید انتظار داشته باشید سه تا شش هفته را در حال بهبودی از یک یا چند جراحی بگذرانید. برخی فیستولها پس از جراحی برمیگردند، بهویژه اگر شاخههای فراوان داشتهاند یا ناشی از یک وضعیتِ مزمن بودهاند. بعضی افرادِ مبتلا به IBD چندین فیستول مقعدی میگیرند.
زندگی با این وضعیت (Living With)
چه زمانی باید دربارهٔ فیستول مقعدی به ارائهدهندهٔ سلامت مراجعه کنم؟
همیشه برای دردِ مقعدی به ارائهدهندهٔ خدمات سلامت مراجعه کنید. وضعیتهای آنورکتالی که دردِ قابلتوجه ایجاد میکنند ممکن است جدی باشند. فرض نکنید خودبهخود از بین میروند. بواسیر (Hemorrhoids) ممکن است شایعتر و آشناتر باشد، اما معمولاً خیلی دردناک نیست. اگر پزشک عمومی (پزشک مراقبتهای اولیه) به شما بگوید بواسیر است اما درد ادامه دارد، به یک متخصص مانند گاستروانترولوژیست (Gastroenterologist) یا جراح کولورکتال (Colorectal surgeon) مراجعه کنید.
پرسشهای شایعِ افزوده (Additional Common Questions)
فیستول «پِریآنال-واژینال» چیست؟
فیستول پِریآنال-واژینال معمولاً فیستولِ رکتوواژینال (Rectovaginal fistula) نامیده میشود، چون معمولاً از رکتوم (Rectum) به واژن (Vagina) متصل میشود. رکتوم بخشی از رودهٔ بزرگِ شماست که درست پیش از مقعد قرار دارد. مرز بین رکتوم و واژن بسیار باریکتر از مرز بین واژن و مقعد است. فیستول واژینال میتواند از هر بخشی از رودههای شما ایجاد شود، اما معمولاً از رکتوم یا کولون (Colon) است.
تفاوت بین شقاق مقعدی و فیستول مقعدی چیست؟
شقاق مقعدی (Anal fissure) شکاف یا پارگی در پوششِ کانالِ مقعد (Anal canal lining) است. ممکن است علائمی مشابهِ فیستول مقعدی ایجاد کند، اما شقاق یک زخمِ سطحی است و مانند فیستول از دیوارهٔ مقعد به سمت پوست تونل ایجاد نمیکند. با این حال، ممکن است شقاقِ مقعدی به فیستول مقعدی تبدیل شود: اگر شقاق عفونی شود، میتواند آبسه تشکیل دهد که هنگام تخلیه، فیستول مقعدی ایجاد میکند.
References/منابع
American Society of Colon & Rectal Surgeons. Abscess and Fistula Expanded Information. Accessed 7/11/2023.
Carr S, Velasco AL. Fistula In Ano. 2022 Aug 1. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-. Accessed 7/11/2023.
International Foundation for Gastrointestinal Disorders. Anal Fistulas. Accessed 7/11/2023.
MedlinePlus: Public health information platform provided by the National Library of Medicine (NLM) and is part of the National Institutes of Health (NIH).
این مطلب با سردبیری دکتر اکبر نیکپژوه، متخصص پزشکی پیشگیری و اجتماعی، استاد دانشگاه علوم پزشکی برای استفاده در وبسایت بیمارستان تهیه شده است.
لطفاً به یاد داشته باشید که پزشکی و سلامت همواره دانشی رو به کمال است. ضمن استفاده از مطالب علمی این بسته آموزشی، توصیههای سلامتی و درمانی ویژه خودتان را از پزشکان معالجتان دریافت کنید.
سلب مسئولیت: مطالب ارائهشده صرفاً جهت اطلاعرسانی و افزایش آگاهی عمومی تهیه شده و جایگزین توصیهها و دستورات پزشکی فردی نبوده و لازم است در هر مورد از دستورات پزشک معالج پیروی کرد و با پزشک معالج مشورت نمود.
تندرستی و سلامتی کامل شما آرزوی ماست.
